SURAT PENYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       :

Tempat/tgl. Lahir                     :

NIP                                          :

Tempat tugas                           :

Peserta sertifikat nomor                       :

Tanggal sertifikat                     :

Dengan ini menyatakan:

1.      Bahwa ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam prosedur pencairan tunjangan profesi, menyatakan siap untuk mengembalikan dana yang sudah di terima ke kas Negara sesuai peraturan yang berlaku;

2.      Bahwa apabila pint (1) tersebut di atas ternyata saya tidak melaksanakan dengan semestinya (wanprestasi), maka saya siap di tuntut di muka pengadilan berdasarkan peraturan hokum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

                                                                                                                          TEMPAT, 25 April 2012

                                                                                                                           
                                                                                                                          Hormat saya