SURAT
PERNYATAAN
KEHILANGAN
TANDA BUKTI SURAT HIBAH
Yang bertanda tangan
dibawah ini, kami :
1.
…………………………………
2.
…………………………………
Alamat : komplek
perumahan belakang gedung GOR Desa Sindangsari Majenang.
Dengan ini kami
menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa kami telah kehilangan SURAT TANDA BUKTI
HIBAH dalam perjalanan sewaktu kami pulang dari kunjungan kami ke rumah Bapak
Imam Fadoli di jl. Diponegoro ke rumah kami tersebut diatas, pada hari jumat
tanggal 11 November 2011 sekitar pukul 20.00 WIB.
Perihal Surat Hibah
tersebut diatas :
-
Surat ini dibuat Ibu Komariah dihadapan
bapak kepala desa Sindangsari, bapak Ranadiwirya pada tanggal 20 September 1958
diatas segel dengan saksi-saksi :
1. Bpk
Abu Baedah ( Putra sulung Ibu Komariah )
2. Ibu
Mungaenah ( Istri bapak Abu Baedah )
3. Bpk
Chadis ( Carik desa Sindangsari )
-
Adapun isi surat hibah tersebut adalah :
Bahwa
ibu Komariah menghibahkan (memberikan) secara mutlak sebuah toko beserta
tanahnya kepada Fadoli sebagai cucu nya yang tertua dan anak serta cucu-cucunya
yang lain tidak boleh mengganggu gugat keputusan hibah ini
-
Adapun sisa sebidang tanah yang terletak
dibelakang pertokoan depan pegadaian Majenang, kelak apabila Ibu Komariah
meninggal merupakan warisan yang harus dibagi sama rata kepada semua
anak-anaknya.
Demikianlah
surat pernyataan ini kami buat untuk pengganti Surat Hibah Ibu
Komariyah yang telah hilang selama surat yang hilang itu belum ditemukan.
Mengetahui, Tempat , 23 September 2012
atas laporannya
POLSEK Majenang
atas laporannya
POLSEK Majenang
1 2
( ) ( ) ( )
Tidak ada komentar:
Posting Komentar